Navn

E-mail

Fødselsdato

Tlf.

Rejsemål

Afrejsedato:

Rejsens varighed

Rejsetype

Hvis "andet" angives her

Særlige risikoforhold

Tidligere vaccinationer:
Stivkrampe - angiv hvornår:
Hepatitis A - angiv hvornår:
Hepatitis B - angiv hvornår:
Gul feber - angiv hvornår:
Andet - angiv hvad:
Ingen af ovennævnte

Jeg har indbetalt 200 kr. på MobilePay tlf. 90900
Jeg accepterer betingelserne